5月10日,“第一届中俄乳腺肿瘤整形年会暨第十一届全国乳腺癌术后乳房再造学习班”在津召开,天津市肿瘤医院与俄罗斯彼得罗夫国家癌症研究中心正式签约成立“中俄乳腺肿瘤整形联合研究中心”。来自俄罗斯彼得罗夫国家肿瘤研究院塞米格拉佐夫院士、俄罗斯彼得罗夫国家肿瘤研究院乳腺外科主任克里沃罗特科、中国工程院郝希山院士,以及湖南省肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、天津市肿瘤医院等500余名中外专家学者参加成立大会,并开展学术交流。市科技局党委委员、副局长夏正淮出席相关活动并致辞。

2018年04月28日,四月的最后一个周六,由李国楼副院长领衔的市中医院甲乳外科乳腺再造小组协同复旦附属肿瘤医院曹阿勇教授经过5小时的奋斗,分别为3名乳腺癌者施行了乳腺再造手术,在解决了患者乳腺癌痛苦的同时,又保持了其完好体型,再造乳房外形完全达到了“以假乱线次由市中医院甲乳外科发起的“乳房,重塑完美生活”行动吸引了包括复旦附属肿瘤医院、河南省肿瘤医院、中医院等省内外10多家医院相关专家参观交流。

当社会对乳腺癌不再陌生,当公众人物开始为关爱女性呵护乳房的活动代言,告诉遭遇不幸的女性:那道疤是我独有的勋章;如果真的生病,必须切除病灶,那我们能做的第一件事,就是直面失去的时候,那些与乳腺癌抗争到底的女性,敢于袒露胸壁,也足够勇敢又坚毅。但那道伤疤始终让人警醒和心痛,那些依旧动人的眼眸里,还有对美的渴求。

  “中俄乳腺肿瘤整形外科联合研究中心”是首批获得天津市“一带一路”国际合作专项资助的中外联合研究中心, 是天津市肿瘤医院与俄罗斯彼得罗夫国家肿瘤研究院共同搭建的乳腺肿瘤整形基础研究、临床试验及人才培养基地。俄罗斯彼得罗夫国家肿瘤研究院集临床、教育和科研为一体,是俄罗斯最大肿瘤研究基地之一,在乳腺癌的综合诊治和乳房再造技术方面均有丰富经验,代表了乳房再造技术的国际先进水平。 

市中医院甲乳外科乳腺再造小组结合3名患者自身情况,分别为患者制定了保留乳头乳晕的乳腺癌根治术I期背阔肌联合假体乳腺再造术以及扩张器取出假体置换术的个体化手术方案。小组术前精心设计背阔肌皮瓣转移修复重建胸壁皮瓣缺损手术方案,从背部设计切口以及假体材料、规格等多方面进行了详细分析,兼顾自体背阔肌肌皮瓣及假体置入的可行性及可塑性,成功为患者实施了手术,达到了乳房再造的美观效果。

什么样的乳房最美?

  该中心的建立将充分利用中俄双方病例资源和技术资源,打造开放型技术交流与合作平台,加强乳房再造技术人才的培养,进一步实现共商、共建、共享、共荣,带动“一带一路”沿线国家尤其是中俄乳腺肿瘤整形理论和技术的创新与发展。

李国楼副院长介绍道:乳房再造手术分为即刻再造和延期再造,可以通过假体植入、自体组织移植以及自体组织移植联合假体三种方式开展。不愿意植入假体的患者,可选择通过自身下腹部肌皮瓣或者背阔肌肌皮瓣作为重建乳房的理想材料。

这个问题,一向是回避开乳腺癌患者的。

李院长强调,乳房重建在乳腺外形美观,提高生活质量的同时不会增加癌症复发风险。全世界经过20多年应用,病人在进行乳房再造手术期间,可以正常接受乳腺癌术后的治疗。作为地区乳腺癌乳腺再造的领跑者,市中医院甲乳外科乳腺已经成功开展乳腺癌再造手术数十例。

医学发展至今,乳腺癌的治疗已经有很大突破,靶向治疗等已使乳腺癌患者的生存率有很明显提升。在医学不再局限于驱走病魔,那些强忍痛楚的面具是否应该被摘下,她们有权利暴露脆弱,告诉大家她们在融入真实生活时面临困境。

市中医院乳腺甲状腺外科成立于2008年,是市最早成立的乳腺甲状腺诊疗中心,经过多年发展,目前床位50余张,拥有医护人员30余名,所有医疗人员均具有博士、硕士研究生学历,是国家级外科重点专科建设单位,是经卫生部、国家中药管理局批准的地区唯一的乳腺病防治科普工程,是市鸢都学者设岗单位,是中国乳腺微创培训之一。本中心在李国楼副院长的带领下,以“积极预防、早期发现、微创手术、综合治疗、完美修复、全程管理”为,为患者提供规范化、个体化、精准化的优质服务。

天津市肿瘤医院乳房再造科主任尹健教授告诉《医学界》,她曾接诊过一位患者,乳腺癌手术四年了,每次洗澡都拿某样东西将胸壁切口挡住,四年了,她从未在洗澡时看过自己的胸部,从未。

美高梅网赌中心,乳腺疾病:乳腺肿物微创切除技术、核素联合染料示踪乳腺癌前哨淋巴结活检技术、乳腺癌保乳术、乳腺癌术后乳房整形术。

因为心理负担,她找到尹健主任寻求帮助。在这个国内肿瘤专科医院第一个以乳房再造为特色的乳腺肿瘤外科,她手术了,术后第二日一早醒来,她急迫要做的第一件事,就是看看自己的新乳房。

甲状腺疾病:喉返神经监测仪下甲状腺及甲状旁腺复杂手术、γ-探测仪精准制导下甲状旁腺全切+自体移植手术、超声引导下甲状腺肿物及旁腺肿物微波消融术。

什么是乳房再造?

参与国家“十一五”课题1项,卫生部课题2项,国家自然基金1项,卫生厅课题3项,市课题10项,获得包括全国教育协会科技进步三等、科技进步三等、市科技进步一等等在内的11项科技。在国内外期刊发表论文20余篇。在中国医师协会主办的“指尖上的艺术–2015中国青年医师乳腺癌手术视频大赛”中,获全国总决赛第三名;2016年以最高分获得“甲状腺疾病高峰论坛手术视频比赛”优秀作品;2017年乳腺癌手术比赛获北中国决赛优胜,2017年“齐鲁甲状腺外科论坛手术视频展评”二等,2017年影像引导肿瘤微波消融青年论坛优秀病例分享赛优秀。

1981年,中国实施了第一例乳房再造手术,到2000年,才在全国逐步铺开。什么叫乳房再造?是通过一系列手术方式,帮助失去乳房的患者再造一个新乳房。

一般认为,乳房再造更适用于早期乳腺癌患者;对有强烈乳房再造意愿的局部晚期乳腺癌患者,也可以适当结合患者病情及意愿进行。

2016年,中华医学会整形外科学分会乳房专业学组推出了我国首部《乳腺癌切除术后乳房再造技术指南》。其中介绍了多种乳房再造的时机、适应证、手术方式、术前评估等,提到乳房再造是一个序列化治疗,并非独立于肿瘤切除的过程,需要在制定肿瘤治疗计划时,由整形外科医生参与其中,进行评估与方案设计。

乳房再造率为何在中国不到1%

手术是乳腺癌的主要治疗手段,切除病灶势必造成程度不一的乳房缺失。尽管有保乳手术、保乳整形,有越来越多患者不用切除乳房,但在中国,保乳手术比例只有约20%,等于有80%的患者必须接受乳房切除。而且即便是保乳手术,仍可能遗留明显的乳房畸形。

乳腺癌患者最初肯定是关注肿瘤治疗,化疗会不会掉头发、会不会恶心难受、肿瘤是否会复发等等;治疗结束后,才想到关注形体上的缺陷,她们打败了肿瘤,却难再重塑外在自信。胸壁的缺损对患者的心理影响是非常大的,这关系到她能否真正融入到过去的工作和生活中。尹健主任说,乳房的缺失或畸形带给患者的困扰,使她们出现焦虑、抑郁情绪,引起体像、性功能等在内的心理和社会健康问题,有些人甚至丧失了生活的信心。

我国乳腺癌中约57.4%的患者确诊年龄不到50岁,伴随的是有更多女性希望治愈疾病的同时保持良好的乳房外观、提高生活质量。研究也证实,接受乳房再造的患者,比未做组生存有所改善,这可能与心理因素对生存的帮助有关。

事实上,乳房再造已是乳腺癌综合治疗的一部分,能免除术后佩戴义乳的不便和不适,帮助患者恢复生活信心。美国早期乳腺癌患者中乳房再造率能达到36.9%,中国呢?低很多。

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会做过一项调查,是针对委员单位的,结果显示,乳房再造率仅有4.5%,且这些单位多在省会城市,无论在手术数量,还是技术质量上均处于该省领先位置。

能预计到,全国乳房再造率要远低于4.5%这个数字。有专家估计,虽然每年我国约20万例患者接受各种乳腺癌手术治疗,但能接受乳房再造的比例还不到1%,显著低于欧美,也低于同在亚洲的日本、台湾。

中国的低再造率是何原因?

①社会对乳房再造的意义不够重视,甚至乳腺外科、肿瘤外科医师,对乳房缺失妇女身心健康和生存质量的负面影响不够重视;

②相对保守的社会文化背景,患癌女性在追求形体美时,是有潜在压力的;

③我国掌握乳房再造的人才有限,乳房再造是技术要求较高的整形外科项目,专业医生少且现有的培训缺乏规范化;

④乳腺肿瘤外科与整形外科协作不够;

⑤患者经济承受能力限制。

过去,乳房再造属于整形外科范畴,行内有句话:无癌无忧是乳腺外科医生的工作,无缺无憾是整形外科医生的工作。尹健则说,实际在治疗推荐的沟通中,乳腺外科医生发挥着更重要的作用。

因为患者就诊时,最先接触的是乳腺外科医生,最信任的也是他们,患者能否了解乳房再造、能否做出相应的决策,很大部分源自乳腺外科传递出的认知。

乳房再造的时机为什么很重要

很多患者在肿瘤手术前对乳房再造毫不知情。尹健科室中有90%是要接受即刻乳房再造的,另一小部分是术后若干年才想到做再造。她们在肿瘤切除术前,没有医生与她们沟通乳房再造。

等患者知晓又有这样的诉求时,二次手术的痛苦、不必要的费用都是很大的问题,更关键的是患者可能失去某些选择的机会。为何这么讲?

乳房再造包括即刻乳房再造、延期乳房再造和延期即刻乳房再造。即刻乳房再造也是一期乳房再造,是针对Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期、预防性乳腺切除,身体状况良好,没有合并严重的内科病症,可以耐受手术者,在乳腺癌切除的同时进行乳房再造,通常由乳腺肿瘤外科医生与整形外科医生联合实施。

若肿瘤切除与再造一次完成,可减少麻醉、药物使用、住院过程和相应医疗费用,与二期乳房再造相比,能免受缺失乳房的心理创伤,减低患者焦虑情绪和自卑心理。更重要的是即刻乳房再造可以保留乳房皮肤,甚至乳头乳晕,能获得更好的美学效果。

延期乳房再造又叫二期乳房再造,是在乳腺癌切除术与放化疗结束后,经过一定恢复再择期进行的乳房再造。由于乳腺癌切除后会造成局部组织的瘢痕粘连、正常解剖结构的变化以及皮肤的弹性回缩,甚至胸部血管受到放疗与瘢痕粘连的影响发生硬化和移位,局部的组织条件均不如即刻乳房再造,但对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。

延期即刻乳房再造是通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下,可在乳腺癌切除的同时,于胸部受区置入组织扩张器。术后如不需放疗,可直接在适当时机完成再造;如术后需要放疗,则尽快完成组织扩张,并进行放疗,待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。

患者最想了解什么?

肿瘤医院的医生开玩笑会说,乳腺癌手术简单,胃肠肿瘤医生也会做。尹健主任笑称:乳腺肿瘤外科医生的确遇到这样的困惑,技术上想要突破,恐怕得走乳房再造这条路,这是当下热点,加上更多患者有需求,很多乳腺外科中,尤其年轻医生对这一领域非常有兴趣。愿意参与当然是好事,但前期如何与患者有效沟通呢,很多情况是患者当天同意第二天就反悔了。

患者的疑问不外乎四方面:手术安全性、肿瘤相关的安全性、费用和住院周期、美学效果。

安全性方面,再造手术是乳腺外科和整形外科的常规手术,面临所有手术都可能有的麻醉意外、出血、伤口感染等并发症,还可能出现再造相关的皮瓣坏死、包膜挛缩等问题,但后者并不会危及生命。医患需要理性的看待手术安全性,共同做好准备。

肿瘤学安全性是患者最担心的问题,也是最需乳腺外科医生重点解释的。现有研究表明,乳房再造不仅不会增加患者复发转移风险,还可获得更好的生存效果,可以说保全生命和爱美兼顾。

即刻乳房再造的肿瘤学安全性也已被证实,在肿瘤局部复发率上,即刻乳房再造与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别,患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比也无明显差异。

假使出现复发,也不会因乳房再造影响检出,查体和影像学均可及时发现病灶。尹健也说,对于化疗,目前统一认为是没有影响;对放疗的影响仍有争议,不过临床随访数据表明,不管是否进行再造,患者生存和复发率并无区别;但反过来,放疗对乳房再造可能有影响,术后放疗可能造成组织损害,引起受照射区域纤维组织增生,引发组织萎缩及纤维化、血管硬化甚至闭锁,可能会增加乳房再造难度,影响效果,增加术后并发症发生率。这是医生做综合治疗方案时要考虑的。

天津市肿瘤医院新发的一项有关研究,纳入了近400例10年随访的乳房再造患者,结果显示,做过放疗的患者比未放疗组出现并发症的比例要高一些,术后可能会有皮瓣挛缩,但不管选择即刻还是延期再造,并发症的发生比例并无太大区别。尹健主任认为,对于中国患者,如果她需要放疗,同时乳房再造意愿很强,也可选择即刻再造。

第三是费用和住院周期。费用有地区差异,总体上,肿瘤切除和乳房再造一起进行,较分次实施要节省不少费用,只需原手术基础上增加再造费,约2-3万人民币,比起仅乳腺癌切除不算高昂;更关键的,是即刻乳房再造能获得更好的美学效果,已成为趋势。

住院周期上,乳房再造是个序列化的治疗过程,可能需多次手术才能达到理想效果。采用组织扩张法进行乳房再造,需要反复注水扩张及更换假体等多次手术,两侧乳房常需多次手术调整才能达到对称,可见初始治疗时制定完整的计划非常重要。

至于美学效果,是由整形外科医生告知的。乳腺外科医生呢,要评估患者是否需要进行乳房切除、是否需要进行对侧预防性乳房切除、是否可以保留乳头乳晕等乳房天然结构、是否适合乳房再造、以及是否适合即刻乳房再造。

我们科年纪最大的再造患者65岁

在天津市肿瘤医院,乳房再造年纪最大的是65岁。谈到这样奶奶级患者,尹健主任兴奋起来,现在六十多岁做再造的越来越多,都是口碑效应。她们的根治术完成可能十多年了,以前不了解再造,当知道还有这样的机会,都很想尝试。六七十岁也是爱美的,可见年龄不是重点。

天津市肿瘤医院为此开辟了绿色通道,通常要预约半年至一年的延期乳房再造,如果患者年龄超过60岁,会立即安排。她们年龄等不了,我们科还出现过67岁、70岁的患者,不过术前检查没通过,没能做,她们都非常遗憾的。

尹健说,她们科患者中只有少部分是因两侧乳房不对称,走路穿衣都跑偏决定做手术,多数还是心理问题。好多家属认为自己不在意对方乳房缺失,也担心手术再出什么问题,我们会对手术风险做以解释,至于美观度和对术后心理恢复的帮助,更靠患者间的沟通,带她们与病房中做完的患者交流,比医患间的宣教更有效,很多人因此打消了疑虑。

国内哪些医院能做乳房再造?

尽管国内起步晚,但在开展比较好的,如北京、上海、天津、湖南、重庆等地大中心,无论是游离皮瓣手术或术后修整,各种术式都已与国外接轨。

乳房再造最早是在整形外科,现在越来越多乳腺外科医生开始介入,双方合作。尹健说:乳腺外科和整形外科能合作最好,可以减少摸索次数,减少失败案例。若无法实现,也可以招收这方面的研究生,或送出去培训,但培训一定要规范,保证时间够充足,要有充分的经验才能在临床开展工作。

天津市肿瘤医院考虑到这一问题,乳房再造科团队中肿瘤外科和整形外科医生都有,方便交流,这些医生要同时掌握肿瘤切除和再造两种技术,最终发展成乳腺肿瘤整形外科。

现在的问题是,国内在技术上不均一,或个别医院只开展一两种术式,不够全面。尹健主任收治了很多扩张器/假体放置不合适的患者,不得已要进行二次手术。

很多医生认为假体手术最简单,手术时间短,并发症少,实际不是,并非简单的将假体放入胸壁,还涉及到对称美观等。乳房再造方案强调个体化,要针对患者的肿瘤分期、治疗情况、身体状况、自身意愿选择适合她的术式,医生对各个术式都得掌握的。

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